Μεταβείτε στην ενότητα
Πότε και γιατί αφαιρούνται οι λεμφαδένες της μασχάλης;
Οι λεμφαδένες της μασχάλης, στον καρκίνο του μαστού, αφαιρούνται με σκοπό να δούμε αν ο όγκος έχει ξεφύγει από το μαστό προκαλώντας λεμφαδενική μετάσταση, πράγμα που αλλάζει τη σταδιοποίηση, τη θεραπευτική στρατηγική και ίσως τελικά την πρόγνωση.
Παλιά αφαιρούσαμε πάντα όλους τους λεμφαδένες, γιατί δεν μπορούσαμε να ξεχωρίσουμε αν είχαν ή όχι μετάσταση και μόνο τότε να τους αφαιρέσουμε. Ενώ σήμερα αυτό γίνεται μόνο στα νοσοκομεία που δεν έχουν την υλικοτεχνική υποδομή για βιοψία φρουρών λεμφαδένων.
Είναι δυνατό να αποφύγουμε την αφαίρεση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης και πότε; Τι είναι ο «φρουρός» λεμφαδένας;
Ναι. Είναι δυνατό να αποφύγουμε την αφαίρεση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης, στις περιπτώσεις που ο «φρουρός λεμφαδένας» δεν έχει μετάσταση. Τι είναι όμως ο «φρουρός λεμφαδένας»;
Σε όλους τους ανθρώπους κάθε περιοχή του μαστού αποχετεύει τη λέμφο της σε ένα λεμφαδένα της μασχάλης που λέγεται «φρουρός ή δορυφόρος» λεμφαδένας και είναι υπεύθυνος να δέχεται τη λέμφο μόνο μίας συγκεκριμένης περιοχής. Κάθε περιοχή του μαστού, έχει και το δικό της φρουρό λεμφαδένα. Αν αναπτυχθεί καρκίνος σε κάποια περιοχή, η μετάστασή του θα κατευθυνθεί αρχικά στον αντίστοιχο φρουρό λεμφαδένα της. Ο φρουρός λεμφαδένας δεν είναι υποχρεωτικά μονήρης. Μπορεί να υπάρχουν και δύο ή τρεις φρουροί λεμφαδένες.
Μέχρι πριν λίγα χρόνια, διάγνωση καρκίνου στο μαστό, σήμαινε αυτόματα και αφαίρεση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης. Το ίδιο γίνεται ακόμα και σήμερα στα περισσότερα νοσοκομεία που δεν έχουν τον ειδικό εξοπλισμό για την ανεύρεση του «φρουρού λεμφαδένα». Αφαιρούνται έτσι υγιείς λεμφαδένες πράγμα που αφενός είναι περιττό και αφετέρου επιβαρύνει την ασθενή αλλά και το χέρι της που αποχετεύει κι αυτό τη λέμφο του στους λεμφαδένες της μασχάλης. (βλ. ανατομία/λεμφαδένες). Στις περιπτώσεις που η ιστολογική εξέταση των λεμφαδένων, δείξει ότι κάποιοι έχουν μετάσταση, τότε σωστά αφαιρέθηκαν. Στις περιπτώσεις όμως που η ιστολογική εξέταση δεν δείχνει κανένα λεμφαδένα με μετάσταση, αυτό μπορεί να είναι πολύ καλό για την ασθενή, όμως αυτή έχει ήδη προληπτικά υποβληθεί σε αφαίρεση μέχρι και 40 υγιών λεμφαδένων, για να εξεταστούν, χωρίς τελικά να αποδειχθεί ότι αυτό χρειαζόταν. Και βέβαια τότε δεν μπορούμε να ξαναβάλουμε τους υγιείς λεμφαδένες στη θέση τους! Πώς όμως να ξέρουμε από πριν, ποιους ακριβώς λεμφαδένες να αφαιρέσουμε; Αν μπορούσαμε με κάποια τεχνική να εντοπίσουμε, να αφαιρέσουμε και να εξετάσουμε μόνο τον πρώτο λεμφαδένα που δέχεται τη λέμφο από τον όγκο του μαστού, το “φρουρό” δηλαδή, τότε, αν ο «φρουρός» δεν είχε μετάσταση, θα διασώζαμε τους υγιείς λεμφαδένες προς όφελος της ασθενούς. Αυτό δεν ήταν εφικτό μέχρι πριν λίγα χρόνια, σήμερα όμως με την πρόοδο της τεχνολογίας μπορεί να γίνει, αλλά μόνο σε ελάχιστα νοσοκομεία που διαθέτουν τα κατάλληλα μηχανήματα, αλλά και τους ειδικά εκπαιδευμένους γιατρούς.

Προγραμματίστε το ραντεβού σας
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΕΔΩΠώς γίνεται ο εντοπισμός του φρουρού λεμφαδένα;
Στην περιοχή του κακοήθους όγκου του μαστού, γίνεται ένεση μικρής ποσότητος ειδικού φαρμάκου, που εκπέμπει πολύ ασθενή ραδιενέργεια, του ίδιου που χρησιμοποιείται στα σπινθηρογραφήματα, αλλά σε δόση 1/20 σε σχέση με ένα σπινθηρογράφημα οστών π. χ. Σε λίγη ώρα το ραδιοφάρμακο μπαίνει στα λεμφαγγεία, προχωρεί προς τους λεμφαδένες της μασχάλης και θα περάσει πρώτα από τους φρουρούς λεμφαδένες, ακολουθώντας την ίδια οδό που θα είχε ακολουθήσει και μια μετάσταση, αν αυτό συνέβη.
Η ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο και εκεί ο χειρουργός, χρησιμοποιώντας ειδική φορητή συσκευή (γ-κάμερα) που ανιχνεύει αυτό το φάρμακο, εντοπίζει και αφαιρεί μόνο τους φρουρούς λεμφαδένες του όγκου, αυτούς δηλαδή που του υποδεικνύει το μηχάνημα ότι έχουν προσλάβει το περισσότερο ραδιοφάρμακο. Αν υπάρχει μετάσταση στους λεμφαδένες, αυτή θα έχει περάσει πρώτα υποχρεωτικά από τους «φρουρούς». Στη συνέχεια ο «φρουροί» λεμφαδένες αποστέλλονται για ταχεία εξέταση στο παθολογοανατομικό εργαστήριο, ενώ η ασθενής παραμένει ναρκωμένη στο χειρουργείο. Αν η εξέτασή τους δεν δείξει καρκίνο, αυτό σημαίνει ότι και οι υπόλοιποι λεμφαδένες αποκλείεται να έχουν πειραχτεί και άρα δεν υπάρχει λόγος να αφαιρεθούν. Έτσι διασώζονται πολλοί λεμφαδένες που διαφορετικά θα έπρεπε να αφαιρεθούν και αποφεύγονται οι, ευτυχώς σπάνιες, επιπλοκές του μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού. Αν όμως βρεθεί μετάσταση σε ένα λεμφαδένα φρουρό, τότε θα πρέπει να ακολουθήσει αφαίρεση και των υπολοίπων λεμφαδένων της μασχάλης, γιατί είναι πιθανό ο καρκίνος να έχει προχωρήσει και πέρα από το “φρουρό”. Ουσιαστικά η κατάσταση του φρουρού λεμφαδένα αντικατοπτρίζει την κατάσταση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης και άρα η μέθοδος αυτή ξεχωρίζει τις γυναίκες που πρέπει να υποβληθούν σε λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης, από αυτές που δεν το χρειάζονται, μειώνοντας τον αριθμό των περιττών επεμβάσεων στις απολύτως αναγκαίες. Η μέθοδος μπορεί να γίνει και με τη χρήση ειδικής μελάνης αντί για ραδιοϊσότοπο. Στις περιπτώσεις αυτές ο φρουρός χρωματίζεται μπλε. Ο εντοπισμός με μελάνη όμως είναι όχι μόνο πιο δύσκολος στο χειρουργείο αλλά και λιγότερο αποτελεσματικός, για τους παρακάτω λόγους:
- Επειδή τα λεμφαγγεία διακλαδίζονται, συνήθως δεν έχουμε μόνο 1 φρουρό λεμφαδένα αλλά 2, 3 ή και σπάνια 4 οι οποίοι μάλιστα δεν βρίσκονται όλοι κοντά μεταξύ τους. (Ο μέσος όρος είναι 2.4 φρουροί λεμφαδένες ανά ασθενή). Άρα η ανεύρεση μόνο ενός μπλε λεμφαδένα που δεν έχει μετάσταση δεν μας διαβεβαιώνει ότι και οι υπόλοιποι είναι ελεύθεροι.
- Σε όγκους του έσω ημιμορίου του μαστού ο φρουρός λεμφαδένας μπορεί να βρίσκεται πίσω από το στέρνο και συνεπώς μια τομή στη μασχάλη είναι και περιττή και βλαπτική.
- Ο φρουρός λεμφαδένας μπορεί να βρίσκεται μέσα στο μαστό (ενδομαστικός) και συνεπώς μια τομή στη μασχάλη είναι επίσης περιττή και βλαπτική.
Το μόνο πλεονέκτημα της μελάνης είναι ότι μπορούμε εύκολα να ξεχωρίσουμε το μπλε λεμφαδένα, εφ όσον όμως έχουμε πρώτα φτάσει κοντά του. Αλλά για να φτάσουμε κοντά του θα πρέπει πρώτα να τρώσουμε και να σκαλίσουμε όλες τις πιθανές περιοχές της μασχάλης, αυξάνοντας χωρίς λόγο το χειρουργικό τραύμα και τη νοσηρότητα της επέμβασης, ενώ με το ραδιοϊσότοπο κατευθύνουμε εξαρχής την τομή μας κατευθείαν εκεί που μας υποδεικνύει ο φορητός στυλεός, (βλ. εικόνα) αποφεύγοντας κάθε αναίτιο τραυματισμό.
Ο συνδυασμός ραδιοϊσοτόπου και χρωστικής είναι μια καλή τεχνική που εκμεταλλεύεται τα πλεονεκτήματα και των δύο μεθόδων.
Πάντως ρωτήστε το γιατρό σας πριν χειρουργηθείτε αν εντοπίζει φρουρούς λεμφαδένες και με ποια μέθοδο.
Θυμηθείτε:
Χωρίς ραδιοϊσότοπο δεν γίνεται σωστά εντοπισμός όλων των φρουρών λεμφαδένων. Και αν ξεφύγουν λεμφαδένες με μετάσταση, τότε η ασθενής σταδιοποιείται λανθασμένα. Άρα μπορεί λανθασμένα να θεωρήσουμε ότι ανήκει στο στάδιο 1, δηλαδή χωρίς μετάσταση στους λεμφαδένες και να μην της δώσουμε χημειοθεραπεία, ενώ στην πραγματικότητα να ανήκει στο στάδιο 2, όπου θα έπρεπε να της δώσουμε χημειοθεραπεία γιατί θα της αύξανε την πιθανότητα επιβίωσης.
Σύμφωνα με νεώτερες απόψεις, σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε ογκεκτομή του μαστού, εάν βρεθεί μόνο ένας φρουρός με μετάσταση και οι υπόλοιποι ένας ή δύο είναι υγιείς, τότε μπορεί να αποφευχθεί η αφαίρεση όλων των υπόλοιπων λεμφαδένων. Στις περιπτώσεις αυτές βρέθηκε ότι το πρόβλημα τελείωνε εκεί και όλοι οι υπόλοιποι λεμφαδένες ήταν άθικτοι και είχαν αφαιρεθεί άδικα. Σε περιπτώσεις όμως που θα γίνει ολική μαστεκτομή, γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης, όπως προαναφέρθηκε, ακόμη και με ένα φρουρό διηθημένο.
Σήμερα υπάρχουν ενδείξεις ότι αν υπάρχουν μέχρι 2 διηθημένοι λεμφαδένες, τότε και πάλι μπορεί να αποφευχθεί ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης, ο οποίος επιβάλλεται όταν υπάρχουν τρεις ή περισσότεροι.

Ποιες είναι οι επιπλοκές του λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης; Τι είναι το λεμφοίδημα;
Οι επιπλοκές του λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης, μπορεί να είναι παροδικές ή μόνιμες. Παροδικός είναι ο πόνος που συνήθως κρατάει λίγες μέρες καθώς επίσης και μια σχετική δυσκινησία του χεριού που υποχωρεί σιγά-σιγά σε 1-3 μήνες. Ειδικές ασκήσεις βοηθούν το ταλαιπωρημένο χέρι να αναλάβει πλήρως (βλ κεφάλαιο αποκατάστασης). Ένα οίδημα (πρήξιμο) του χεριού μπορεί να είναι παροδικό αλλά και ενίοτε μόνιμο. Σε πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό αρκετές φορές υπάρχει μια ασήμαντη διαφορά 2-3 πόντων στην περίμετρο του βραχίονα, συγκριτικά με το άλλο χέρι. Μεγαλύτερη διαφορά σπάνια εμφανίζεται σήμερα και ονομάζεται λεμφοίδημα. Οφείλεται συνήθως σε περιορισμό της αποχέτευσης της λέμφου του χεριού προς τη μασχάλη. Συμβαίνει όταν:
- από τη μασχάλη, αφαιρεθούν εκτός από τους λεμφαδένες που αντιστοιχούν στο μαστό και πολλοί λεμφαδένες του χεριού
- όταν μετά την αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων εφαρμοσθεί και μετεγχειρητική ακτινοβολία στην περιοχή της μασχάλης, κάτι που ευτυχώς σήμερα αποφεύγεται αλλά και
- όταν υπάρξει τραυματισμός της μασχαλιαίας φλέβας, που πάνω της κολλούν πολλοί λεμφαδένες.
Πάντως το χέρι αυτό μπορεί πάντα να υπολείπεται λίγο σε σχέση με το άλλο, απαιτώντας περισσότερη προσοχή στις χειρονακτικές δουλειές και σε κάθε δραστηριότητα που ενέχει κινδύνους φλεγμονής (κηπουρική, μανικιούρ, αιμοληψίες, μικροεπεμβάσεις κλπ)
Η καλή χειρουργική τεχνική κατά την αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, παίζει το σπουδαιότερο ρόλο στη μετέπειτα κατάσταση του χεριού. Ο χειρουργός πρέπει να γνωρίζει σε ποια περιοχή βρίσκονται οι λεμφαδένες που αντιστοιχούν στο μαστό και σε ποια του χεριού και να αφαιρέσει μόνο τους πρώτους. Πρέπει επίσης να ξέρει καλά και να διαφυλάξει, τα νεύρα που δίνουν κίνηση στους μύες του χεριού, του κορμού και της πλάτης. Όλα αυτά περνούν από τη μασχάλη!
ΠΡΟΣΟΧΗ! Η χειρουργική της μασχάλης δεν είναι δουλειά μη ειδικού γιατρού.

Προγραμματίστε το ραντεβού σας
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΕΔΩΜπορεί να εμφανισθεί λεμφοίδημα του χεριού χωρίς επέμβαση;
Ναι, σε περιπτώσεις προχωρημένου καρκίνου μαστού που δεν αντιμετωπίσθηκε, με αποτέλεσμα οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες να μεγαλώσουν τόσο, που να μπλοκάρουν τη λεμφική οδό του χεριού ή να τρυπήσουν ακόμα και το δέρμα της μασχάλης.
Γιατί τοποθετούνται σωλήνες παροχετεύσεως στη μασχάλη μετά τη μαστεκτομή;
Οι λεμφαδένες της μασχάλης μεσολαβούν στην οδό απορροής της λέμφου, από τα λεμφαγγεία του σύστοιχου χεριού προς τα λεμφαγγεία του θώρακος. Η αφαίρεσή των λεμφαδένων διακόπτει αυτήν την οδό δημιουργώντας κομμένα λεμφαγγεία που στη μια μεριά φέρνουν λέμφο από το χέρι και στην άλλη απάγουν λέμφο προς το θώρακα. Έτσι η λέμφος που έρχεται από το χέρι, λιμνάζει προσωρινά στην περιοχή της μασχάλης μέχρι να βρει πάλι το δρόμο της προς τα λεμφαγγεία του θώρακος. Επιπλέον, το δέρμα στη χειρουργημένη περιοχή είναι στην αρχή ξεκολλημένο από τους υποκείμενους ιστούς δημιουργώντας από κάτω του ένα κενό χώρο που διευκολύνει τη συλλογή υγρών και λέμφου. Η τοποθέτηση σωλήνος παροχετεύσεως κάτω από το χειρουργημένο δέρμα στην μασχάλη, συνδεδεμένου με πλαστική φιάλη κενού, λειτουργεί σαν συνεχής αναρρόφηση που διώχνει προς τη φιάλη τα λιμνάζοντα υγρά βοηθώντας το δέρμα να κολλήσει στους μυς και να κλείσει ο κενός χώρος. Αρκετοί χειρουργοί τοποθετούν και δεύτερο σωλήνα παροχετεύσεως κάτω από το δέρμα του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος εκεί που αφαιρέθηκε ο μαστός, με σκοπό να βοηθήσουν και εκεί το δέρμα να κολλήσει στους υποκείμενους ιστούς. Αυτός παροχετεύει λίγο υγρό, μόνο για 2-3 μέρες και αφαιρείται συνήθως πρώτος.
Πότε πρέπει να αφαιρείται ο σωλήνας παροχετεύσεως της μασχάλης;
Αυτός παροχετεύει αρχικά αρκετό αιμορραγικό υγρό, που είναι λέμφος αναμειγμένη με αίμα από την επέμβαση. Σταδιακά μειώνεται η ποσότητα, λιγοστεύει το αίμα και το κόκκινο χρώμα γίνεται κίτρινο, που είναι το φυσιολογικό χρώμα της λέμφου. Ο σωλήνας αφαιρείται γύρω στην 5η-10η μετεγχειρητική μέρα εφόσον η ημερήσια παροχή του δεν υπερβαίνει τα 20 ml. Διαφορετικά μπορεί να παραμείνει λίγες μέρες ακόμα χωρίς πρόβλημα.
Γιατί μερικές φορές μαζεύεται υγρό στη μασχάλη μετά την αφαίρεση του σωλήνα της παροχέτευσης; Μήπως δεν έγινε σωστά η επέμβαση; Πώς αντιμετωπίζεται αυτό;
Είναι κάτι που μπορεί να συμβεί σε όλους τους αρρώστους και σε όλους τους χειρουργούς. Δεν σημαίνει ότι η επέμβαση δεν πήγε καλά και είναι καθαρά τεχνικό θέμα άσχετο με τη βαρύτητα της επεμβάσεως και με την πρόγνωση της ασθενούς. Οφείλεται σε δυο λόγους: Η ο σωλήνας αφαιρέθηκε (ή τραβήχτηκε κατά λάθος από την ασθενή) πριν η ημερήσια παροχή του πέσει κάτω από 20 ml, ή ο σωλήνας είχε βουλώσει από πήγματα αίματος και αυτό δεν έγινε αντιληπτό γιατί συνήθως οι ασθενείς έχουν φύγει από το νοσοκομείο με το σωλήνα, τον περιποιούνται μόνες τους στο σπίτι και επιστρέφουν για να τον αφαιρέσει ο γιατρός τους. Με λίγες εκκενωτικές παρακεντήσεις με κοινή σύριγγα και βελόνα, συνήθως λύνεται το πρόβλημα. Πάντως το πρόβλημα αυτό είναι πάντοτε παροδικό, ξεπερνιέται γρήγορα και δεν αφήνει κατάλοιπα.
Με την εμπειρία και την καθημερινή τηλεφωνική επικοινωνία με τις ασθενείς, ο σωστός γιατρός μπορεί να αντιληφθεί αν βούλωσε ο σωλήνας, ώστε να μην τον αφαιρέσει πριν την ώρα του. Επίσης μπορεί να αντιληφθεί πότε είναι ο σωστός χρόνος να αφαιρέσει ένα σωλήνα χωρίς να χρειαστούν μετά παρακεντήσεις.
Προγραμματίστε το ραντεβού σας
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΕΔΩ